卫生服务提供体系创新：公立医院法人化（医疗管理译丛） - 中国高校教材图书网
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书名： |
卫生服务提供体系创新：公立医院法人化（医疗管理译丛）
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| ISBN： | 978-7-300-14383-5 |
责任编辑： | |
| 作者： |
[英]亚历山大·S·普力克
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装订： | 平装 |
| 印次： | 1-1 |
开本： | 16开 |
| 定价： |
￥48.00
折扣价：￥43.20
折扣：0.90
节省了4.8元
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字数： |
471千字
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| 出版社： |
中国人民大学出版社 |
页数： |
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| 出版日期： |
2011-10-31 |
每包册数： |
7
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| 国家规划教材： |
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省部级规划教材： |
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| 入选重点出版项目： |
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获奖信息： |
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| 内容简介： |
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该书对近年来世界范围内公立医院改革的趋势进行了深入的研究，重点是公立医院的组织变革，诸如管理自主性的增加、法人化和私有化。该书内容分为三个部分：第一部分是在全面回顾文献的基础上给出概念性的框架，用于理解公立医院的组织变革及其设计、实施变革所面临的挑战以及监控和评估其影响。第二部分提供了公立医院改革经验数据的横断面分析，这些数据来源于对所选国家的总体评论以及东欧和拉丁美洲卫生部门市场化改革的区域评价。第三部分描述了英国、新西兰、澳大利亚、中国香港、马来西亚、新加坡、突尼斯、印度尼西亚、厄瓜多尔等八个国家和地区的公立医院改革的案例。
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| 作者简介： |
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亚历山大·S·普雷克尔（Alexander S.Preker），世界银行首席经济学家，哈佛大学和世界银行学院教授，伦敦政治经济学院经济学博士，英属哥伦比亚大学医学博士。目前正负责监督世界银行在医疗卫生融资、服务提供等领域的工作进展，并密切关注发展中国家加速实现2015年发展目标的途径。他还是世界卫生组织宏观经济和医疗卫生委员会成员。其著作《明智的支出——为穷人购买医疗卫生服务》的中文翻译版于2006年在中国出版。
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| 章节目录： |
绪论
第1篇 市场化组织变革概览
第1章 医院组织变革的概念框架
1.1卫生服务改革的必要性
1.2对国家角色认识的变迁
1.3卫生服务提供体系改革的选择
1.4市场化组织变革的特性
1.5医院行为的决定因素
1.6改革方式
1.7卫生部门之外的结果和教训
1.8兼顾组织变革和激励机制的途径
1.9结论
第2章 公共部门医院组织变革的实施
2.1改革的环境
2.2改革的相关主体
2.3政策过程
2.4内容
2.5掌控政策实施的制度安排
2.6有效执行
第3章 医院组织变革的效果评价
3.1作为中间道路的法人化改革
3.2社会功能的识别和保障
3.3研究范围
3.4概念框架
3.5从医院改革中汲取经验
3.6建议与结论
第2篇 跨国视角
第4章 案例研究之回顾：初步的教训和需进一步检验的假设
4.1改革设计的差异
4.2怎样才算成功的改革？
4.3较为成功实施改革之案例的重要特点
4.4不太成功的案例遇到的问题
4.5案例中改革设计的经验教训
4.6从案例国家的改革实施中得到的经验教训
4.7监测和评价的经验教训
4.8发展中国家和转型国家的改革前景
4.9结论
第5章 缺失的环节？转型经济体的医院改革
5.1医院行为的决定因素
5.2外部环境
5.3转型时期的医院组织结构变革
5.4对医院行为与绩效的启示
5.5结论
第6章 拉丁美洲的公立卫生保健服务合同
6.1案例分析
6.2组织变革的过程
6.3结论
第3篇 案例研究
第7章 彷徨不决：英国医院的自主化与集权化
7.1英国卫生领域受到的影响
7.2国民卫生服务联合体的改革设计
7.3得出的教训
7.4评估
7.5结论
第8章 法人化模式中的失调：新西兰医院改革
8.1改革：20世纪80年代到1993年
8.2主要变化：从区域健康理事会到地区卫生局和皇冠卫生企业
8.31993—1996年间的实施情况
8.41996年之后政策与组织结构的改变
8.5新西兰组织变革效果的评估
8.6结论
8.7后记——2002年9月
第9章 自主化医院成为面向市场的商业网络：澳大利亚维多利亚州医院布局的合理化
9.1政策变化的目标和时间表
9.2设计的主题
9.3执行
9.4初步评估
9.5结论
第10章 医院系统自主化：中国香港当局对医院的法人控制
10.1改革前的医院
10.2 20世纪80年代医院部门面临的问题
10.3改革设计
10.4外部环境
10.5改革的实施
10.6效果评估
10.7结论
第11章 单一机构的法人化：马来西亚国家心脏研究所改革
11.1环境和背景
11.2国家心脏研究所的法人化
11.3效果评估
11.4结论
第12章 两线夹击医院绩效：新加坡医院网络的法人化与筹资改革
12.1改革环境和背景
12.2制度改革及实施问题
12.3医院改革的效果
12.4结论
第13章 自主化的结构——不完整的自主化：不寻常的突尼斯医院改革
13.1环境和背景
13.2对政府责任认识的变化
13.3改革内容
13.4组织变革
13.5主要利益相关者的立场
13.6实施
13.7结果
13.8效果
13.9可持续性
13.10结论
第14章 印度尼西亚的自主化改革：降低医院支出的错误途径
14.1医院自主化：目标、方式和结果
14.2自主化改革的概述
14.3印度尼西亚的医院改革如何进一步发展？
第15章 从计划到行动：厄瓜多尔医院改革
15.1卫生改革框架
15.2结论
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| 精彩片段： |
绪论
亚历山大·S·普力克（Alexander SPreker）
阿普里尔·哈丁（April Harding）
尽管初级保健作为接触病人的前沿阵地得到了足够的关注和重视，但在多数国家，医院仍然是提供关键医疗服务的重要来源，包括为人们提供基本的和高端的医疗保健服务。医院通常也是危重病患者和贫穷者寻求医疗服务的最终场所。不管是在发达国家还是在发展中国家，医院费用支出都是卫生系统费用支出的最大类别。因此，尽管人们认识到医院在整个卫生系统中的重要作用，但在以改善效率、公平、质量为目标的卫生部门改革中，或者在筹资和卫生服务提供体系的系统性改革中，医院常常成为改革直指的对象。
本书深入分析了近年来公立医院改革的趋势，重点是公立医院的组织变革，诸如增强管理的自主性、法人化和私有化。本书试图回答以下三个问题：（1）这种类型的改革试图解决什么问题？（2）改革的方案设计、实施与评估的核心要点是什么？（3）有没有证据表明这种类型的改革成功地解决了预期要解决的问题？
为什么要关注公立医院的自主化、法人化和私有化？
分权化，一个在20世纪六七十年代工业化国家的公共部门组织变革中讨论的热点问题，到20世纪80年代才引入发展中国家。而此时，西欧国家已经将关注点转向了通过对服务提供者进行组织变革来提高政府举办机构的服务绩效。改革措施包括改变机构管理者的激励机制、改变外部的政策环境、治理结构、筹资安排和竞争压力。
这种变革目前普遍应用在建筑、电信和交通运输部门，有以下三种模式：（1）扩大组织的管理自主权（自主化）；（2）把科层制的部门转变为直接面对市场压力的半官方的法人机构（corporatization）（法人化）；（3）组织从公共部门中彻底脱离（私有化）。以上这三种改革模式通常被称为“新公共管理”或者“市场化”改革。
受其他部门类似问题和改革经验教训的影响，许多卫生政策制定者认为公立医院目前的绩效问题同样是由于僵化的科层制、管理者对机构的日常运作缺乏控制，以及以绩效为基础的激励机制的缺失等原因造成的。在其他部门成功地实施了新公共管理（市场化）改革后，一些国家的决策者们很自然地考虑在卫生部门进行类似的改革。
最初，改革的措施是给医院一定程度的管理自主权。这种类型的改革方式在一些试点中取得了有限的成功，这促使决策者更进一步地把一部分国有医院转变为公法人。这种开创性改革，源于英国创建医院联合体和新西兰创建皇冠卫生企业，这引起了全世界的兴趣。很快，许多发展中的国家和地区，比如中国香港、马来西亚、印度尼西亚、突尼斯和阿根廷也开始尝试相似的改革。这些国家和地区的改革通常都伴随卫生政策整体框架内的其他并行改革、供方支付体系改革和竞争性市场环境的改革。
围绕这些改革的争论持久、冗长、激烈，但鲜有基于对实践进行严格评估的证据。很多争论的焦点集中于独立的医院能否在一个功能运转良好的卫生系统中起到积极作用。关于这一点的争论模糊了一个事实，那就是在许多发达国家都有由社会保险支付卫生服务的传统，住院服务一直是由包括公立医院、半自主化的公立医院、非政府医院和私立医院的混合体系来提供的。
由于医院在所有实行混合服务提供的欧洲国家中是具有社会功能的卫生服务体系的组成部分，显然，独立的医院也的确能在一个运转良好的卫生系统中发挥积极的作用。因此，这些改革的最终结果实际上不存在真正的争议。有争论的问题是，什么时候从一个一体的公共系统转变为一个有独立法人医院的系统是合适的？应该怎样去实施？这种改革能带来什么样的变化和改善？决策者如何保证确实会有所改善？决策者如何将一个处于科层控制下的僵化的、一体的服务提供系统，转变为一个依靠间接机制充分引发独立性的、绩效更优良的服务提供体系？本书就致力于收集各种可得的信息来回答以上问题。
本书的研究范围
本书研究的市场化组织变革，是指把增加独立性和基于市场的绩效压力结合起来的改革。虽然私有化也属于这种改革方式，但本书的重点不是私有化改革，而是自主化改革和法人化改革，医院在这种改革中仍然属于公共部门。本书收录了来自工业化国家和发展中国家的案例。医院治理是自主化改革和法人化改革的核心，本书密切关注这个核心。为了阐述清楚和具有可比性，我们选择关注的焦点是相关政府部门或政府官员与医院之间的治理问题，克劳斯·帕格涅（Klaus Pugner）将其称之为“二级治理”。因此，我们不涉及任何具体的政治治理问题，比如民意代表机构（议会）如何让各部委对卫生部门和医院的绩效进行问责。我们也不研究医院内部的治理问题（即医院管理者如何使各部门向其负责）。
需要进一步研究与分析的内容
主观而言，本书首次尝试对公立医院自主化和法人化改革进行系统的评论。不能将本书看作是对这一主题的权威性论述，而只是尝试阐明这类改革在目标、设计、执行以及评价方面的关键问题。本书指出了几个有待进一步研究的重要领域：
● 支持和限制市场化组织变革的制度和环境要求（例如不同的收入水平、不同的卫生体系发展阶段、不同的文化背景以及不同的市场环境背景下什么样的改革是起作用的）。
● 对自主化、法人化和私有化改革案例进行直接比较，分析不同的环境背景下哪一种改革能创造更有效的医院体系。
● 在政府失灵的极端情况下公立医院改革的政策选择（是否有证据表明改善一体化的科层管理模式的效果可能比引入组织变革更好？复杂程度如何？）。
● 配套改革的实质在于资源管理、资源配置或购买服务安排以及改革成功所需要的市场环境。
● 采取何种办法对改革进行更为严格的实时监测和评估，以便于政策制定者能够吸取经验教训，同时也让尚未实施组织变革的国家获得这些信息。
世界银行目前在上述领域开展的研究将作为本书——《卫生服务提供体系创新：公立医院法人化》的姊妹篇陆续出版。
本书概要
第1篇基于全球文献回顾，提出了一个概念性框架，以便于理解组织变革及其设计、实施所面临的挑战以及对影响的监测与评估。第2篇从全球视角对所选择的国家的经验数据进行了跨国比较分析，并且提供了两个地区（原中东欧和苏联、拉丁美洲）医院市场化改革的评估案例。第3篇论述了八个案例研究的结果。
第1篇——概念性框架
通过回顾关于制度经济学和组织理论在各部门中应用的文献，第1章界定了组织变革中需要谨慎对待的关于医院激励机制的五个方面和三个关键的外部环境因素。跨国分析和案例研究显示，当决策权、市场进入程度、剩余索取状况、问责安排、对医院社会功能的明晰政策和补偿等彼此间不平衡或者不同步时，该国改革就会遇到问题。
例如，即使在战略规划、财务管理和采购等领域内拥有广泛的决策权，医院管理者发现，如果他们对人事没有控制权，医院的效率和生产力将无法改进。许多国家向强势利益相关者的要求让步，没有把人事的控制权交给进行改革的医院。
但是，即使医院激励机制的五个方面因素的改革是协调一致的，也并不充分。改革的成功同样依赖于外部政策环境更为广泛的变革以作为支撑，确保医院支付系统和市场环境能有效地促进改革。
例如，如果允许要素市场（例如药品、人事或者托管服务）或产品市场（医院服务）出现垄断行为，那么旨在以通过竞争促进效率提高的医院改革将不会奏效。同样，筹资方式和供方支付体系的并行配套改革也是市场化组织变革的关键要素之一。
即使在决策权和问责安排上进行广泛改革，如果医院沿袭软预算约束的筹资模式，医院管理者的行为也不会有明显变化。除非相应的筹资改革能确保对贫困患者的补贴与其治疗成本一致，否则实行硬预算约束很可能削弱公平性。
第2章强调了医院自主化改革和法人化改革中政治经济、环境、改革过程的重要性。如果没有在政治上就实施问题达成共识，或强大的利益相关者如执业医师或工会没有参与进来，或政策周期太短，继任政府废止改革或减弱推行力度，那么即使设计很好的改革方案也会失败。对许多
试图实现而又没能实现组织变革目标的国家的观察表明，在人事改革方面和在政治干预决策权方面的妥协，以及在问责制度安排方面的妥协是最具破坏性的。
如果察觉到组织变革威胁到他们的收入或临床自主权，强势的医务人员能很容易地阻挠改革实施。医院管理者如果认为新的问责机制削弱了他们非正式的自主决策权，也同样会抵制改革，因此赢得医务人员和医院管理层的支持是改革成功的关键。缺乏这种支持会导致改革失败。
同样的，拥有根深蒂固的“反市场”的价值体系的社会舆论，可能使改革环境恶化，特别是在以提高效率为目标并且没有明显的短期收益的复杂改革情况下。即使不通过选举，抓住机会利用改革负面反应的反对党也能对决策者施压，使之做出妥协，使改革所需的各要素之间的一致性和互补性减弱。
改革所处的环境有时与方案设计本身同等重要。许多20世纪80年代末期和90年代初期的公共部门改革（包括医院自主化和法人化改革）都源于相似的问题，即金融危机期间公共部门的糟糕绩效。但卫生部门改革的环境又常常与之不同。国与国之间的环境也千差万别。例如，私营部门活动的环境，特别是在履行合约和实施管制时，会直接影响法人化改革的可行性。因此，研究私人部门的动向，并以此作为预测医院法人化改革结果的重要参考因素就尤其重要。
例如，X国非正式化的程度高、腐败严重、合同法/公司法约束力薄弱、法治程度低，并且缺乏有组织的公共采购服务（通常出现在低收入国家）。Y国非正式部门很少，腐败程度低，合同法/公司法约束力强，法治程度高，具有有组织的公共采购，并且有其他准公共组织。即使这两个国家有着相同的政策目标，卫生系统其他条件均相同，它们各自可行的改革方案很可能大相径庭。
改革的速度和变化的程度也很重要。巨变式（big bang）一蹴而就的改革方式存在超越国家执行能力的风险。而渐进式的改革存在因时间过长而失去意义的风险。例如，如果Y国有强有力的中央政府，配套的公共部门改革，卫生部门的组织制度适应能力强，该国也许就能够通过巨变式的改革直接实现医院法人化。X国则很可能做不到这一点。X国有可能取得成功的途径是采取更为渐进的改革方式。这种渐进式改革首先要通过一个学习阶段，实行有限制的医院自主化或者让一部分医院试点自主化。供方支付方式改革可以从基于投入或既往资源消耗的筹资方式缓慢地过渡到基于投入的总额预算制，到部分基于绩效指标（基准）的筹资/奖金模式，到与产出挂钩的筹资模式，到非竞争性的服务购买模式，最后过渡到竞争性/选择性服务购买模式。
第3章是论证在一个像医院这样结构复杂、产品多样化的组织中，监测和评价改革效果的困难程度。令人吃惊的是，案例所研究的国家都没有事先制定评估策略。英国甚至在深思熟虑后试图避免在实施改革的第一阶段评估改革效果，以避免因实验阶段早期失败的证据会助长改革的反对势力。所有案例均只在改革实施后期开展有限的评估，均缺乏清晰的基线数据，并且评估对象仅仅锁定在目标医院，错失了将未改革的医院作为对照组进行比较研究的机会。
有限的评估也揭示了几个重要问题：
首先，改革目标通常没有清晰地表述，使得之后很难评价改革是否达到目标。
其次，主要的改革手段——改变组织激励机制和外部环境——必定导致供方和患者行为上的改变，这种变化在健康结果、效率、公平以及质量等最终效果指标的净效应显现出来之前，就已经发生。供方和患者行为的改变是评估改革效果的中间指标。
再次，如果对一些改革的潜在负面后果（如使用者付费给贫困者带来的经济负担）与引进减免政策（如补助津贴或免除费用）没有明确的预期，公立医院的法人化就存在很高的健康恶化，效率、公平以及质量下降的风险。通过研究医院法人化对卫生系统整体结构的影响并对此做出补救性的调整，以上许多负面后果均可以避免。
最后，许多组织变革的预期效果，如效率提高和改善对消费者的反应性都因不明显而难以被公众察觉。如果公众面对长长的等候队伍、在药房拿不到药与因工作负荷过大而态度粗暴的工作人员，他们给医院资源与活动管理效率的有效改进的评分就很低。在所有考察的国家中，几乎没有哪一个国家将注意力放在显而易见的“速赢”上，而这将有助于在改革进程中增加公众对改革的信心。
第2篇——跨国分析
本书第2篇包括对组织变革的全球经验的跨国比较分析和两个区域性案例研究（原苏东地区，以及南半球的拉丁美洲地区）。
第4章给出了市场化组织变革的设计与执行经验的跨国比较分析，数据来源于两个地区的综述和八个案例研究。第一部分根据改革是否有效实现既定目标、是否稳定和具有一致性，对医院改革进行了评估。根据这些标准，作者发现新加坡、中国香港、马来西亚和突尼斯的改革“较为成功”，英国的改革取得了“部分成功”，新西兰和印度尼西亚的改革“不太成功”。
作者接着运用吉尔·沃尔特（Gill Walt）的政治经济学框架总结每种类型改革者的共同要素。在成功处理改革实施所面临的挑战方面他们有清晰的模式。改革实施较成功的国家和地区通常在动员和处理强势利益相关者，包括公共部门工会以及行业协会问题时更加主动。这些国家和地区的改革者在处理这些复杂的改革所引发的重大政治需求时更加有效。最后，比较成功的改革还包括在应对不断变化和增加的医院管理需求时他们所作的努力。
考虑到市场化组织变革缺乏相关的严格监控和评估，因此作者尝试性地提出了若干假设来解释改革的成功与缺失。很有帮助的是，作者也概括了一些用于成功处理改革实施过程的普遍问题的“缓和性策略”。
20世纪90年代，医院组织变革已成为原苏东地区卫生系统改革的共同特征。第5章选择性地回顾了这些改革，重点集中于改革进展最大的国家。
原苏东地区的卫生系统在医院引进市场化组织变革的过程是缓慢的。这一点令人疑惑，因为在以减少国家干预强调个人责任的转型国家和地区中，让医院与核心公共官僚体系保持适当的距离，并适应市场竞争压力，这一思想在经济和公共部门的改革中是完全合适的。相反，在以上地区，所有权的分权和基于产出的支付机制在服务提供改革中占主导地位。正如作者在第5章中所讨论的，这些变化并没有“实质性意义”（add up）。
在医院自身分权的过程中所出现的治理结构安排是不一致的、有问题的，地方政府努力来处理这些治理结构问题以及其他问题并适应新角色。一些社会保险基金机构尝试采取主动的、基于产出的筹资方式，但由于薄弱的治理结构安排，它们发现难以让医院负起责任。
作者得出的结论是，这些国家中的大多数在不久的将来就会发现，如果它们希望实现预期绩效改善的目标，重新进行医院治理是必要的。
20世纪90年代医院组织变革在拉美的南部也很普遍。第6章回顾了阿根廷、智利和乌拉圭的改革经验。在阿根廷，中央政府坚定地实施改革，尝试动员全国各省（医院所有者）认同、支持改革模式。阿根廷模式是在单个医院的层次上实施自主化改革。相反，智利选择了垂直的一体化网络模式对区域性卫生行政部门进行自主化改革。乌拉圭在引进全国范围的改革失败之后，在四个试点医院推行自主化改革项目。
尽管这三个国家都试图对医院系统进行温和的自主化改革，然而它们都倾向于创造有利于促进更为充分的医院自主化的间接问责机制。除了在实施改革的医院成立董事会，这三个国家都尝试与医院管理者签订合同，使之致力于提高医院绩效。
以上区域性案例研究强调了一些组织变革实施进程中常常面临的挑战，尤其是在劳工利益团体拥有很大权力的国家常会出现。除了阿根廷的少数几个省，三个国家的改革都在很大程度上受到了政治问题和制度问题的阻碍。阿根廷相对成功的经验说明，在对组织变革的需求强烈但同时既得利益者的反对也很强烈的医院，实施改革过程中获取医院的支持尤为重要。
第3篇——案例研究
20世纪七八十年代，英国对医院进行了几次分权化和属地化管理的改革。但直到20世纪90年代早期，在基础建设部门和公共事业单位广泛实施了私有化和组织的重大变革后，英国政府才决定采用市场化组织变革模式并引入市场竞争对医院进行改革（见第7章）。尽管最初的卫生系统法人化模式是受加州管理式医疗保健运动启发并首先在瑞典开展试点，但英国对这种模式的引进推广使它引起了全球广泛的兴趣。
……
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